Pengajuan Keberatan Formulir Pengajuan Keberatan Informasi Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan keberatan informasi: No. Registrasi Permintaan Informasi Tujuan Penggunaan Informasi Sebelumnya Nama Lengkap Identitas Pemohon Informasi Nomor KTP/SIM/Paspor Alamat No Telpon Identitas Pemohon Informasi Identitas Pemohon Informasi Permintaan Informasi ditolak Informasi berkala tidak disediakan Permintaan Informasi tidak ditanggapi Permintaan Informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta Permintaan Informasi tidak dipenuhi Biaya yang dikenakan tidak wajar Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan Nama Lengkap Identitas Kuasa Pemohon (jika menggunakan Kuasa) Nomor KTP/SIM/Paspor Alamat No Telpon 11 + 2 = Submit
